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2. Este formulario es para personas que desean presentar una queja porque no recibieron la asistencia lingüística adecuada para acceder a los servicios públicos de un departamento de la ciudad de Holland, debido a su nivel de dominio del idioma inglés, según lo exige el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964.

4. Nombre y apellido:
6. Fecha de hoy:
   Fecha de hoy:
7. Correo electrónico:
8. Número de teléfono:
10. Dirección postal:
12. Ciudad:
13. Estado:
14. Código postal:
16. Idioma de preferencia:
18. ¿Qué método de contacto prefiere?

    1. Teléfono
    2. Correo electrónico
    3. Correo
20. ¿Alguien más le ayuda a presentar esta denuncia? En caso afirmativo, incluya sus datos de contacto.

    1. Sí
    2. No
22. Nombre y apellido:
24. Correo electrónico:
25. Número de teléfono:
27. ¿En qué idioma(s) necesita los servicios?
29. ¿Cuál fue el problema? Marque todas las casillas que corresponda.

    1. No me ofrecieron un intérprete.
    2. Pedí un intérprete y me lo negaron.
    3. El intérprete proporcionado no era competente en mi idioma de preferencia.
    4. El documento o formularios no estaba disponible en mi idioma de preferencia.
    5. Me cobraron por los servicios de traducción y/o interpretación.
    6. Otro.
31. Si seleccionó "Otro" anteriormente, explique a continuación:
33. ¿Cuándo ocurrió este incidente? Si ocurrió más de una vez, indique la fecha del incidente más reciente.
    ¿Cuándo ocurrió este incidente? Si ocurrió más de una vez, indique la fecha del incidente más reciente.

    ¿Cuándo ocurrió este incidente? Si ocurrió más de una vez, indique la fecha del incidente más reciente.
35. ¿Dónde ocurrió este incidente? Marque todas las casillas que corresponda.

    1. Por teléfono
    2. En persona
    3. Otro
37. Si seleccionó "Otro" anteriormente, explique a continuación:
39. Nombre de la agencia o departamento con el que interactuó:
41. ¿Se quejó a alguien de la agencia o del departamento? En caso afirmativo, proporcione los siguientes detalles.

    1. Sí
    2. No
43. Nombre y apellidos de la persona con la que ha contactado:
45. Fecha en que presentó la denuncia:
    Fecha en que presentó la denuncia:
46. ¿Recibió respuesta a su denuncia?

    1. Sí
    2. No
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48. 1. Receive an email copy of this form.
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